1999年4月12日,北京协和医院心血管病专家吴宁教授、北京医科大学第一医院神经病学专家吴逊教授,对江西省人民医院的一位患者进行了联合远程会诊。
病史摘要:患者XXX,男49岁,江西省南昌县人。患者因突然晕厥5分钟,于1999年3月14日2:00入江西省人民医院。患者近日工作疲劳,3月14日夜晚12点仍未休息,在家中突然昏倒,神志不清。当时患者家属(医师)见患者脸色发绀,口唇出血,右侧肢体及右口角抽搐(倒地时左侧卧位),发作时无呕吐及口吐白沫,无大小便失禁。患者家属立即拳击心前区及行胸外按压术,约5分钟后症状逐渐缓解,当时家属摸其脉搏感觉脉弱而而缓慢,测血压为“105/70mmHg”,约20分钟后做心电图呈“不完全性右束支传导阻滞”,测末梢血糖为5.4mmol/L;患者清醒后自觉全身乏力,无头昏、头痛、心悸、胸闷等症。1990年患者因身体不适做心电监护示:“不完全性右束支传导阻滞、频发室早、短阵室速”。1994年也因疲劳在工作时晕厥在地,当时有颜面发绀,咬破舌头,但无抽搐,经抢救2分钟后清醒。当时住院检查发现心电图示“不完全性右束支传导阻滞”;动态脑电图示“θ波活动增多、调节差、轻度异常脑电图”;其余检查结果均未见异常,未明确诊断。
既往史:无脑外伤史,无药物及食物过敏史,家庭中无类似病史。
入院查体:T:36.5°P:75次/分R:20次/分BP:120/70mmHg。发育正常,神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,舌被咬破,颈软,颈动脉未触及异常搏动,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音,心率75次/分,律齐,未闻及杂音,肝脾不大,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查:血糖3.5mmol/L;磷酸肌酸激
酶(CK)317U/L(参考值24-195U/L);CK同工酶34U/L(参考值0-25U/L);总胆固醇6.12mmol/L(参考值2.9-6.0mmol/L)。
仪器检查:1.心电图示:窦性心律,完全性右束支传导阻滞;2.心电向量图示:完全性右束支传导阻滞;3.心室晚电位:阳性;4.心脏彩超:未见异常;5.动态心电图示:窦性心律不齐、偶发室早(1个/24小时);6.头颅CT扫描:脑部未见异常;7.MRI示:右小脑前下部显示异常信号,考虑海绵状血管瘤可能性大;8.脑部MRA示:未见异常;9.脑电图示:节律性活动为低电位10c/s波,双侧大致相等,调幅尚可,视反应无,两额部、两中央区可见少量短至中段中电位5-6c/s波,以两额部偏甚,两侧对等,HV(一),结论:轻度异常脑电图。
目前初步诊断晕厥原因待查:1).室性心律失常?2).阿-斯氏综合征?3).Brugada综合征?4).癫痫?
会诊目的:确诊及指导治疗。
吴宁教授首先发言我有2个问题问一下:1.病人的心电图是晕厥发作后多长时间做的?(当地医师回答:发作后30分钟做的);2.1990年病人曾出现过“短阵室速”,持续了多长时间,有否其它明显伴随症状?(答:约2分钟,当时没有晕厥及血压下降)。吴教授分析:从目前我所看到的患者心电图,包括最近的监护心电图上,只有一个室性早搏波形,还有完全性右束支传导阻滞的图形,这些情况看不出此病人有严重的室性异常心律或其它严重的心脏病。1990年的所谓“短阵室速”持续了两分钟而没有明显的血液动力学方面的临床症状,也没有当时的心电图证据,不能下结论。另外本次晕厥发作当时没有心电图证据,发作后补做的心电图也看不出明显的问题。这些均不支持患者是因心脏问题引起的晕厥及阿-斯氏综合征。因为凡是由于心脏病导致的晕厥者,其心脏的问题是相当重的,而且心电图应该是有明显改变的。关于Bruaga综合征(遗传性室速、室颤综合征)的诊断也不符合,因没有明确的家庭史,心电图没有Vl-2导联的ST段典型的异常改变。总之,我不认为此患者有严重的心脏病问题。
吴逊教授发言:我复习了患者的病历和影像学资料,患者诊断的难点是晕厥与心脏之间的因果关系。患者于94年、99年二次出现神智丧失,晕倒在地,第一次发作时有面部发钳,咬破舌头;第二次发作时有右侧肢体及右口角抽搐约5分钟。过去病史中有不完全右束支传导阻滞及可疑“室性心动过速”。刚才吴宁教授已经对心脏的问题进行了分析,认为现有的资料不能说明有严重的心脏病,也不能解释由心脏引起的晕厥及抽搐,我同意吴宁教授的分析。我的观点是:严重的心脏异常可以引起晕厥,如三度房室传导阻滞、心脏短暂骤停、严重的室性心律夫常等,但此病人没有这方面的证据。反过来,癫痫也可以引起心脏的异常,如继发性的心律失常等。动物实验也己证实:癫痫时,通过皮层、丘脑、星状神经节、迷走神经可引起心脏功能紊乱。病人两次晕厥均表现有抽搐的症状,应侧重考虑癫痫的可能。另外从脑部MRI中发现右侧海马体积偏小,MRA(脑血管造影)也显示后颅凹右交通动脉处有异常血管影像(对方医师请吴逊教授现场指出异常的MRA影像部位,吴教授给予精确地现场定位)。吴逊教授又说:目前唯一的不足是脑电图没有明确的癫痫样改变,这是因为你们做的是常规状态时脑电图,病人在不发作时往往不能发现病情,因此建议你们再做一次24-48小时脑电图监测。对方医师问:病人不发作时做脑电图能有意义吗?吴教授答:可以有。因病人发作时往往来不及做脑电图,而病人不发作时仍可有脑的间断异常放电,只是不易抓到,所以,常规脑电图对癫痫的诊断率仅为30-40%,而24-48小时监测的脑电图诊断率是80一90%。对方问:做PEC(单光子脑断层扫描)有价值吗?答:这种检查多用于对癫痫的某种研究,但不能用于诊断,不能替代24小时脑电图。对方问:下一步如何治疗?吴逊教授说:可以按抗癫痫治疗进行,先选用副作用小但效果不错的丙戊酸钠,用量:0.4克,2次/日;心脏如有异常表现,可对症处理。